ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY. “S” IN PARTU DENGAN KETUBAN PECAH DINI
PENGKAJIAN
Tanggal : 25 November 2011 Jam : 22.00 WIB
I. PENGUMPULAN DATA
A. Data Subyektif
1. Identitas
| Nama Istri Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan | : Ny. “S” : 21 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : SMP : - : - | Nama Suami Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan | : Tn. “P” : 25 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : SMP : Swasta : _ |
| Alamat | : Ds.Kutukan - Randublatung | ||
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan , ibu merasakan perutnya kenceng-kenceng dan mengeluarkan cairan sedikit-sedikit dari jalan lahirnya
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis, menular, menurun, ibu tidak pernah menjalani operasi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mederita penyakit kronis, menular, menurun. Dalam keluarga ibu maupun suami tidak ada riwayat keturunan kembar.
5. Riwayat Menarche
Menarche : 13 tahun
Siklus : teratur, 28 hari
Lama : 7-8 hari
Karakteristik : Cair, darah berwarna merah segar, ganti pembalut 3 x/hari
Disfungsi blooding : tidak pernah
Dismenorche : ya, 2 hari selama haid
Flour albus : tidak pernah
HPHT : 22-02-2011
TTP : 29-11-2011
6. Riwayat Perkawinan
Nikah : 1 x
Usia menikah : 20 tahun
Laman menikah : 1 tahun
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
| No | Usia Kehamilan | Cara partus | Penolong | Keadaan bayi | Jenis Kelamin | BB lahir | Umur Sekarang | Nifas | Uri |
| 1. | Hamil ini | - | - | - | - | - | - | - | - |
| . | | - | - | - | - | - | - | - | - |
8. Riwayat Kehamilan Sekarang
Trimester I : Ibu mengatakan periksa ke bidan 2x, mengeluh mual muntah, makan 2 x/hari (nasi, lauk, sayur), PP test (+)
Trimester II : Ibu mengatakan merasakan gerakan janin pada usia kehamilan 5 bulan, periksa ke bidan 2 x mendapat Fe, Kalk, dan TT1
Trimester III : Ibu mengatakan periksa ke bidan 2 x, mendapat penyuluhan tentang gizi ibu hamil TM III dan mendapatkan tablet Fe, TT2, tanggal 25-11-2011 jam 20.00 WIB ibu mengeluarkan cairan banyak, ibu sudah merasakan kenceng-kenceng.
9. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah mengikuti KB suntik 3 bulanan setelah mempunyai anak pertama selama 2 tahun
10. Pola Kebiasaan Sehari-hari
| Pola | Selama di rumah | Selama di rumah sakit |
| Nutrisi Eliminasi Istirahat Kebersihan Kebiasaan Aktivitas Seksual Rekreasi | Makan 3 x/hari (1 piring sedang), nasi, sayur, lauk, buah Minum + 6-8 gelas/hari BAB : 1 x/hr, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas BAK : 5-6 x/hr, kuning jernih bau amoniak Tidur siang : + 2 jam/hari Tidur malam : + 8 jam /hari Mandi, gosok gigi, ganti pakaian 2 x/hr, keramas 3 x/mgg Tidak merokok, tidak minum-minuman beralkohol, tidak kecanduan obat-obatan Menyapu, mengepel, memasak, mengasuh anak 2 x /minggu Nonton TV dan jalan-jalan | Makan 2 x ( 1 piring sedang) nasi, sayur, lauk, buah Minum + 6 gelas/hari + 1 gelas teh hangat BAB : 1 x, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas BAK : 3-4 x, kuning jernih, bau amoniak Tidur siang : - Tidur malam : - Disibin serta ganti pakaian Tidak merokok, tidak minum-minuman beralkohol, tidak kencaduan obat-obatan Berbaring di tempat tidur - - |
11. Keadaan Psikososial
Ibu merasa cemas dengan kondisi yang dialami dan mengharapkan bayinya lahir dengan selamat
12. Latar Belakang Sosial Budaya
Ibu mengatakan tidak ada pantangan terhadap makanan apapun, ibu minum jamu gepyok 1 x/minggu. Hubungan ibu dengan lingkungan sekitar baik
13. Data Spiritual
Ibu hanya berdoa semoga anaknya lahir dengan selamat
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TB : 147 cm
BB : 53 cm
Lila : 24 cm
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Suhu : 369oC
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Rambut : bersih, hitam, tidak mudah rontoh, tidak ada ketombe
Muka : tidak ada odema, tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat
Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda
Telinga : bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip
Mulut : mukosa bibir merah muda, bersih, tidak ada caries dentis, tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Dada : payudara simetris, membesar tegang, hiperpigmentasi pada areola dan papila mamae.
Perut : membesar ke arah bujur sesuai usia kehamilan, terdapat linea nigra, dan strie gravidarum albican
Genetalia eksterna : lembab dan basah, vulva tidak odema, tidak ada varises
Ekstremitas : tidak odema dan tidak ada varises
b. Palpasi
Dada : tidak ada masa pada kedua payudara, colostrum sudah keluar
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
Perut :
- Leopold I : TFU 2 jari di bawah proxesus cipoideur (33 cm). Bagian fundus teraba bulat, lunak, kurang melenting (bokong)
- Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras, datar, panjang seperti papan (punggung)
Bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil dari janin (Ekstremitas)
- Leopold III : Pada tepi atas sympisis teraba bulat, keras, tidak bisa digerakkan (kepala)
- Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian (U)
Ekstremitas : tidak odema, tidak ada varises
c. Auskultasi
DJJ (+) 144 x/menit terdengar jelas sebelah kanan linea nigra 2 jari di bawah pusat Ka Ki
●
144 x/mnt
d. Perkusi
reflek patella kanan (+) / kiri (+)
e. Pemeriksaan Panggul Luar
- Distansia spinarum : Tidak Dikaji
- Distansia cristarum : Tidak Dikaji
- Boudelog : Tidak Dikaji
- Lingkar panggul : Tidak Dikaji
f. Pemeriksaan Dalam
Servik = lunak
Pembukaan = Æ 2 cm
Effacement = 50%
Ketuban = sisa cairan jernih
Bagian terbawah = kepala
Posisi = letak belakang kepala
Penurunan = Hodge II
g. Pemeriksaan Laboratorium
HB = 11 gr%
Protein urine = -
Reduksi = -
KESIMPULAN :
- Hamil dengan ketuban pecah dini
- G1P0000
- Usia kehamilan 36-38 minggu
- Intra uterin
- Janin hidup, DJJ (+)
- Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul 1/5 bagian (U)
- Kesan panggul luar normal
- Keadaan umum ibu baik
II. IDENTIFIKASI MASALAH
Dx : G1P0000 usia kehamilan 36-38 minggu dengan ketuban pecah dini
Masalah : Sepsis pada Ibu
Kebutuhan : - Pasang infus RL Drip oksitosin 5 IU
- Injeksi Viccillin
III. ANTIPASI MASALAH POTENSIA
Potensial terjadi infeksi
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Kolaborasi untuk penanganan KPD
V. INTERVENSI
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaannya
Rasional : agar ibu mengetahui kondisi kehamilannya dan janinnya
2. Jelaskan pada ibu tentang akibat ketuban pecah dini
Rasional : untuk meningkatkan pengetahuan ibu
3. Observasi CHPB
Rasional : agar dapat memantau terjadinya proses persalinan tetap normal
4. Lakukan tirah baring
Rasional : untuk memenuhi istirahat dan ibu merasa nyaman
5. Bantu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi selama proses persalinan
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi selama proses persalinan
6. Lakukan kolaborasi dengan dokter obgyn
Rasional : untuk penanganan tindak lanjut KPD segera ditangani
VI. IMPLEMENTASI
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa tanda-tanda vitalnya normal, usia kehamilannya 36-38 minggu namun ketuban pecah sebelum waktu dan ibu tidak boleh meneran terlebih dahulu
2. Menjelaskan pada ibu akibat ketuban pecah dini ;
* Pada Anak * Pada Ibu
- IUFD - Partus lama dan infeksi
- Asfiksia - Atonia uteri
- Prematuritas - Perdarahan post partum
- Infeksi nifas
- Persalinan SC
3. Observasi CHPB seusai partograf
C = Cortenen (DJJ)
Observasi setiap 30 menit
H = His (kontraksi uterus)
Obsrvasi setiap 30 menit
P = Penurunan bagian terbawah
Observasi setiap 4 jam
B = Lingkar bendel
Observasi setiap selesai kontraksi
4. Menganjurkan pada ibu tetap beristirahat di tempat tidur karena ketubannya sudah pecah untuk mencegah terjadinya komplikasi pada bayi
5. Memberikan pada ibu makan 1 porsi terdiri dari 1 piring nasi, sayur 1 mangkok kecil, 1 potong tempe, 1 butir telur, dan memberi minum 1 gelas teh, 1 gelas air putih
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter
- Tanggal 26-10-2010 jam 16.45 lapor dr. Suwaryo M SpOG via telepon.
· Pasang infus RL grojok
· Observasi 4 jam lagi lapor
VII. EVALUASI
Tanggal : 25 November 2011 Jam : 22.30 WIB
1. Ibu mengerti kondisi kehamilan serta janinnya
2. Ibu mengetahui tentang akibat ketuban pecah dini
3. Ibu merasa tenang dan waspada dengan kehamilannya
4. Ibu dapat beristirahat dan merasa nyaman
5. Kolaborasi dengan dokter obgyn berhasil
